Geriatrische Gesundheitszentren der Stadt Graz

Ein Team aus Ärzt:innen sehen sich gemeinsam am PC eine Krankenakte an. — ©Andrey Popov AdobeStock

Ärztebereich

Informationen & Überweisungen

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Aufnahmeanfrage Pflegeheim
Wohnen / Tageszentrum

Bitte beachten Sie die unterschiedlichen Kontakte zur Anmeldung.

Ärztebereich und Anmeldung

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Kontakt

Anmeldung

Anmeldung für die
Albert Schweitzer Klinik:

Tel.: +43 316 7060 1111
Fax: +43 316 7060 1119

ggz.aufnahme@stadt.graz.at

Aufnahmeanfrage für
Pflegewohnheime:

Tel: +43 316 7060 2222

ggz.pflegewohnheime@stadt.graz.at

Aufnahmeanfrage für
Betreute Wohnformen:

Tel: +43 316 7060 2701

ggz.wohnoase@stadt.graz.at

GGZ Patientenanmeldung ASK - NEU

Persönliche Daten & Versicherungsträger
Zuweiser:innendaten
Klinischer Zustand Patient:in

Persönliche Daten

Bitte füllen Sie die unten stehenden Felder mit den Daten Ihrer Patientin/Ihres Patienten aus.

Vorname

Nachname

Geschlecht

weiblich

männlich

divers

inter

offen

keine Angabe

Geburtsdatum

Telefonnummer

SVNr.

Angehörige / Erwachsenenvertretung (Name, Telefon, E-Mail)

Adresse

Straße / Hausnummer

Postleitzahl

Stadt

Land

Versicherungsträger

ÖGK

KFA

SVS-LW

SVS-GW

BVAEB-OEB

BVAEB-EB

Andere, welche?

Andere Sozialversicherung

Selbst versichert

Nein

Wenn nein, Hauptversicherter Name, Versicherungsnummer, Geb.Dat.

Sonderklasse

Keine Sonderklasse

Merkur

KFA

UNIQA

Wiener Städtische

Generali

GRAWE

Andere, welche?

Andere Sonderklasse

Polizzennummer Sonderklasse

Pflegestufe (Antrag gestellt am)

Hausärzt:in (Name, Telefonnummer)

Zuweiser:in

Bitte geben Sie hier Ihre relevanten Daten als Zuweiser:in ein.

Name / Einrichtung

Kontaktperson

E-Mail Adresse

Abteilung

Telefon

Faxnummer

Einrichtung

Bitte wählen Sie eine Einrichtung aus, in der Sie Ihre:n Patienten/Patientin anmelden möchten.

Einrichtung

Stationäre REM (AG/R)

Medizinische Geriatrie

Albert Schweitzer Hospiz

Tagesklinische REM (Tagesklinik AG/R)

Remobilisation/Nachsorge (RNS)

Tageshospiz

MobiREM (mobile Remobilisation)

Memory Station

Wachkoma-Station (ACU)

Klinischer Zustand Patient:in

Bitte füllen Sie die unten stehenden Felder mit den Daten Ihrer Patientin/Ihres Patienten aus.

Haupt- und Nebendiagnosen

Relevante Vorbefunde / Arztbrief des letzten stationären Aufenthalts als PDF beilegen

Datei auswählen

Geplante Behandlungen/Kontrolltermine

Mobilität VOR Akutereignis

selbstständig

mit Hilfsperson(en)

bettlägrig

Pflegeheim

Klinischer Zustand Patient:in mobiREM

Bitte füllen Sie die unten stehenden Felder mit den Daten Ihrer Patientin/Ihres Patienten aus.

Akutereignis (Art & Datum) / Indikation zur Antragstellung

Relevante Nebendiagnosen

Relevante Vorbefunde / Arztbrief des letzten stationären Aufenthalts als PDF beilegen

Datei auswählen

Geplante Behandlungen/Kontrolltermine

Gewünschtes Übernahmedatum in die REM

Mobilität VOR Akutereignis

selbstständig

mit Hilfsmittel

mit Hilfsperson(en)

bettlägrig

Welche Hilfsmittel

Wohnen/Betreuung/Pflege VOR Akutereignis

zu Hause selbstständig

zu Hause mit Unterstützung

Pflegeheim

zu Hause mit Unterstützung von

Familie / Angehörige

mobilen Diensten

24h Betreuung

Situation zum Zeitpunkt der Antragsstellung

Bitte füllen Sie die unten stehenden Felder mit den Daten Ihrer Patientin/Ihres Patienten aus.

Mobilität

selbstständig

mit Hilfsmittel

Hilfsperson(en) beim Transfer notwendig

bettlägerig

Kardio-pulmonale Einschränkung

keine Einschränkung

leichte Einschränkung

wesentliche Einschränkung

Frakturbelastbarkeit

Vollbelastung

Teilbelastung

keine Belastung

Keine Fraktur

Teilbelastung (in kg)

Keine Belastung (bitte Dauer angeben)

Nahrungsaufnahme möglich

selbstständig

mit Hilfe

PEG-Sonde

Nasogastralsonde

Kognitive Einschränkung

keine Einschränkung

leichte / mittlere Einschränkung

schwere Einschränkung

Verwirrtheit

nie

gelegentlich

häufig

andauernd

Verhalten

ruhig

unruhig

Freiheitsbeschränkung

nein

Isolierbedarf (Infektion/Kolonisation)

gegeben

nicht gegeben

Grund für Isolierung

Kommunikation

verbal

non verbal

Weitere klinische Informationen

Tracheostoma

LTOT

Dialyse

chronische Wunde

Colostoma

Keine

Sonstiges

Sonstige Anmerkungen

Therapieziel

Remobilisation

Unklares Potential

Ärztliche Observanz

Palliatives Vorgehen (BSC)

Übergangspflege

Situation zum Zeitpunkt der Antragsstellung mobiREM

Bitte füllen Sie die unten stehenden Felder mit den Daten Ihrer Patientin/Ihres Patienten aus.

Barthel Index

Mobilität

selbstständig

mit Hilfsmittel

mit Hilfsperson(en)

bettlägerig

Welche Hilfsmittel

Kardio-pulmonale Einschränkung

keine Einschränkung

leichte Einschränkung

wesentliche Einschränkung

Frakturbelastbarkeit

Vollbelastung

Teilbelastung

keine Belastung

Keine Fraktur

Teilbelastung (in kg und wie lange)

Keine Belastung (bitte Dauer angeben)

Kognitive Einschränkung

keine Einschränkung

leichte / mittlere Einschränkung

schwere Einschränkung

Verwirrtheit

nie

gelegentlich

häufig

andauernd

Motivation

gegeben

nicht gegeben

eingeschränkt

Weitere klinische Informationen für das mobiRem Team

Tracheostoma

LTOT

Dialyse

chronische Wunde

Colostoma

Immunschwäche

Keine

Sonstiges

Sonstige Anmerkungen

Remobilisationsziel Patient:in

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Zuweiser:in

Einrichtung

Klinischer Zustand Patient:in

Klinischer Zustand Patient:in mobiREM

Situation zum Zeitpunkt der Antragsstellung

Situation zum Zeitpunkt der Antragsstellung mobiREM

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